Notícies

Pregunta: La norepinefrina és un fàrmac d'alta disponibilitat que s'administra per via intravenosa (IV) com a infusió contínua. És un vasopressor que se sol ajustar per mantenir una pressió arterial i una perfusió d'òrgans diana adequades en adults i nens en estat crític amb hipotensió greu o xoc que persisteix malgrat una rehidratació adequada de líquids. Fins i tot errors menors en la valoració o la dosi, així com els retards en el tractament, poden provocar efectes secundaris perillosos. El Sistema de Salut Multicentre va enviar recentment a l'ISMP els resultats d'una anàlisi de causes comunes (CCA) per a 106 errors de norepinefrina que es van produir el 2020 i el 2021. L'exploració de múltiples esdeveniments amb CCA permet a les organitzacions recopilar causes arrel comunes i vulnerabilitats del sistema. Es van utilitzar dades del programa d'informes de l'organització i bombes d'infusió intel·ligents per identificar possibles errors.
L'ISMP va rebre 16 informes relacionats amb la noradrenalina el 2020 i el 2021 a través del Programa Nacional de Notificació d'Errors de Medicació de l'ISMP (ISMP MERP). Aproximadament un terç d'aquests informes tractaven els perills associats amb noms, etiquetes o envasos similars, però en realitat no es va notificar cap error. Hem publicat informes de set errors de pacients amb norepinefrina: quatre errors de dosificació (16 d'abril de 2020; 26 d'agost de 2021; 24 de febrer de 2022); un error de concentració incorrecta; un error de titulació incorrecta del fàrmac; interrupció accidental de la infusió de norepinefrina. Els 16 informes de l'ISMP es van afegir al sistema de salut multicèntric CCA (n = 106) i els resultats agrupats (N = 122) per a cada pas del procés d'ús del fàrmac es mostren a continuació. L'error notificat s'inclou per proporcionar un exemple d'algunes causes comunes.
Prescriure. Hem identificat diversos factors causants associats amb errors de prescripció, com ara l'ús innecessari d'ordres orals, la prescripció de norepinefrina sense l'ús de conjunts d'ordres i objectius i/o paràmetres de titulació poc clars o incerts (especialment si no s'utilitzen conjunts d'ordres). De vegades, els paràmetres de titulació prescrits són massa estrictes o poc pràctics (per exemple, els increments prescrits són massa grans), cosa que dificulta que les infermeres compleixin les normes quan controlen la pressió arterial d'un pacient. En altres casos, els metges poden prescriure dosis basades en el pes o no basades en el pes, però això de vegades es confon. Aquesta prescripció preconfigurada augmenta la probabilitat que els metges posteriors cometin errors, inclosos errors de programació de la bomba, ja que hi ha dues opcions de dosificació disponibles a la biblioteca de bombes. A més, es van informar de retards que requerien aclarir les ordres quan les ordres de prescripció incloïen instruccions de dosificació basades en el pes i no basades en el pes.
Un metge demana a una infermera que recepti norepinefrina per a un pacient amb pressió arterial inestable. La infermera va introduir la recepta exactament com el metge havia prescrit oralment: 0,05 mcg/kg/min IV titulat fins a una pressió arterial mitjana (PAM) objectiu superior a 65 mmHg. Però les instruccions de dosificació del metge combinen un augment de la dosi no basat en el pes amb una dosi màxima basada en el pes: titular a una velocitat de 5 mcg/min cada 5 minuts fins a una dosi màxima d'1,5 mcg/kg/min. La bomba d'infusió intel·ligent de l'organització no va poder titular la dosi de mcg/min fins a la dosi màxima basada en el pes, mcg/kg/min. Els farmacèutics van haver de consultar les instruccions amb els metges, cosa que va provocar retards en la prestació de l'atenció.
Preparar i distribuir. Molts errors de preparació i dosificació es deuen a una càrrega de treball excessiva a la farmàcia, agreujada pel personal de la farmàcia que requereix infusions de norepinefrina de concentració màxima (32 mg/250 ml) (disponible a les farmàcies amb formulació 503B però no disponible a totes les ubicacions). Això pot provocar multitasca i fatiga. Altres causes comunes d'errors de dispensació inclouen les etiquetes de noradrenalina amagades en bosses hermètiques i la manca de comprensió per part del personal de la farmàcia de la urgència de la dispensació.
Una coinfusió de norepinefrina i nicardipina en una bossa de color ambre fosc va sortir malament. Per a les infusions fosques, el sistema de dosificació va imprimir dues etiquetes, una a la mateixa bossa d'infusió i una altra a l'exterior de la bossa de color ambre. Les infusions de norepinefrina es van col·locar accidentalment en paquets de color ambre etiquetats com a "nicardipina" abans de la distribució del producte per al seu ús per diferents pacients i viceversa. No es van detectar errors abans de la dispensació o la dosificació. Al pacient tractat amb nicardipina se li va administrar norepinefrina, però no va causar danys a llarg termini.
administratiu. Els errors comuns inclouen errors de dosi o concentració incorrectes, errors de velocitat incorrectes i errors de fàrmac incorrectes. La majoria d'aquests errors es deuen a una programació incorrecta de la bomba d'infusió intel·ligent, en part a causa de la presència de selecció de dosi a la biblioteca de fàrmacs, tant per pes com sense ella; errors d'emmagatzematge; connexió i reconnexió d'infusions interrompudes o suspeses al pacient que va iniciar la infusió incorrecta o no va marcar les línies i no les va seguir en iniciar o reprendre la infusió. Alguna cosa va anar malament a les sales d'urgències i els quiròfans, i la compatibilitat de la bomba intel·ligent amb els registres electrònics de salut (EHR) no estava disponible. També s'ha informat d'extravasació que ha provocat danys als teixits.
La infermera va administrar norepinefrina segons les indicacions a una velocitat de 0,1 µg/kg/min. En lloc de programar la bomba per administrar 0,1 mcg/kg/min, la infermera la va programar per administrar 0,1 mcg/min. Com a resultat, la pacient va rebre 80 vegades menys norepinefrina de la prescrita. Quan la infusió es va anar ajustant gradualment i va assolir una velocitat d'1,5 µg/min, la infermera va considerar que havia assolit el límit màxim prescrit d'1,5 µg/kg/min. Com que la pressió arterial mitjana de la pacient encara era anormal, es va afegir un segon vasopressor.
Inventari i emmagatzematge. La majoria dels errors es produeixen en omplir els armaris de dispensació automàtica (ADC) o en canviar els vials de norepinefrina en carros codificats. El motiu principal d'aquests errors d'inventari és el mateix etiquetatge i embalatge. Tanmateix, també s'han identificat altres causes comunes, com ara nivells baixos estàndard d'infusions de norepinefrina a l'ADC que eren insuficients per satisfer les necessitats de la unitat d'atenció al pacient, cosa que provocava retards en el tractament si les farmàcies havien de preparar infusions a causa de l'escassetat. No escanejar el codi de barres de cada producte de norepinefrina mentre s'emmagatzema l'ADC és una altra font comuna d'error.
El farmacèutic va reomplir per error l'ADC amb una solució de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada a la farmàcia al calaix de premescla de 4 mg/250 ml del fabricant. La infermera va trobar un error en intentar rebre una infusió de 4 mg/250 ml de norepinefrina de l'ADC. El codi de barres de cada infusió individual no es va escanejar abans de col·locar-la a l'ADC. Quan la infermera es va adonar que només hi havia una bossa de 32 mg/250 ml a l'ADC (hauria d'estar a la part refrigerada de l'ADC), va demanar la concentració correcta. Les solucions d'infusió de norepinefrina de 4 mg/250 ml no estan disponibles a les farmàcies a causa de la manca d'envasos premesclats de 4 mg/250 ml del fabricant, cosa que provoca retards en l'assistència per a la barreja de la infusió.
monitor. La monitorització incorrecta dels pacients, l'ajust de les infusions de norepinefrina fora dels paràmetres d'ordre i la no anticipació de quan es necessita la següent bossa d'infusió són les causes més freqüents d'errors de monitorització.
A una pacient moribunda amb ordres de "no reanimar" se li injecta norepinefrina per a que duri prou temps perquè la seva família es pugui acomiadar. La infusió de norepinefrina va acabar i no hi havia cap bossa de recanvi a l'ADC. La infermera va trucar immediatament a la farmàcia i va demanar una bossa nova. La farmàcia no va tenir temps de preparar el medicament abans que la pacient morís i s'acomiadés de la seva família.
Perill. Tots els perills que no han provocat un error es notifiquen a l'ISMP i inclouen etiquetatge o noms de medicaments similars. La majoria d'informes indiquen que l'envasament i l'etiquetatge de les diverses concentracions d'infusions de norepinefrina dispensades pels proveïdors externs 503B semblen ser gairebé idèntics.
Recomanacions per a una pràctica segura. Tingueu en compte les recomanacions següents a l'hora de desenvolupar o revisar l'estratègia del vostre centre per reduir els errors en l'ús segur de les infusions de norepinefrina (i altres vasopressors):
concentració límit. Estandarditzat per a un nombre limitat de concentracions per al tractament de pacients pediàtrics i/o adults. Especifiqueu el límit de pes per a la infusió més concentrada que es reservarà per a pacients amb restricció de líquids o que requereixen dosis més altes de norepinefrina (per minimitzar els canvis de bossa).
Trieu un mètode de dosificació única. Estandarditzeu les prescripcions d'infusió de norepinefrina en funció del pes corporal (mcg/kg/min) o sense pes (mcg/min) per reduir el risc d'error. La Iniciativa d'Estàndards de Seguretat de l'American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 recomana l'ús d'unitats de dosificació de norepinefrina en micrograms/kg/minut. Alguns hospitals poden estandarditzar la dosi a micrograms per minut segons la preferència del metge; ambdues opcions són acceptables, però no es permeten dues opcions de dosificació.
Requereix la prescripció segons la plantilla de comanda estàndard. Requereix una recepta d'infusió de norepinefrina mitjançant una plantilla de comanda estàndard amb camps obligatoris per a la concentració desitjada, l'objectiu de titulació mesurable (per exemple, PAS, pressió arterial sistòlica), els paràmetres de titulació (per exemple, dosi inicial, rang de dosi, unitat d'augment i freqüència de dosificació) a l'alça o a la baixa), la via d'administració i la dosi màxima que no s'ha de superar i/o s'ha de trucar al metge assistent. El temps de resposta per defecte hauria de ser "stat" perquè aquestes comandes tinguin prioritat a la cua de la farmàcia.
Limiteu les ordres verbals. Limiteu les ordres verbals a emergències reals o quan el metge no pugui físicament introduir o escriure una ordre electrònicament. Els metges han de fer els seus propis arranjaments, tret que hi hagi circumstàncies atenuants.
Compreu solucions ja preparades quan estiguin disponibles. Utilitzeu concentracions de solucions de norepinefrina premesclades de fabricants i/o solucions preparades per proveïdors externs (com ara 503B) per reduir el temps de preparació a la farmàcia, reduir els retards en el tractament i evitar errors de formulació a la farmàcia.
concentració diferencial. Distingir les diferents concentracions fent-les visualment diferents abans de la dosificació.
Proporcionar nivells adequats de velocitat d'ADC. Abastir-se d'ADC i proporcionar infusions adequades de norepinefrina per satisfer les necessitats del pacient. Supervisar l'ús i ajustar els nivells estàndard segons calgui.
Crear processos per al processament per lots i/o la preparació a demanda. Com que la barreja de la concentració màxima no utilitzada pot trigar temps, les farmàcies poden utilitzar diverses estratègies per prioritzar la preparació i el lliurament puntuals, incloent-hi la dosificació i/o la compressió quan els envasos estan buits en qüestió d'hores, a petició del punt d'atenció o de les notificacions per correu electrònic.
Cada paquet/vial s'escaneja. Per evitar errors durant la preparació, la distribució o l'emmagatzematge, escanegeu el codi de barres de cada bossa o vial d'infusió de norepinefrina per verificar-lo abans de la preparació, la distribució o l'emmagatzematge a l'ADC. Els codis de barres només es poden utilitzar en etiquetes que s'enganxen directament a l'envàs.
Reviseu l'etiqueta de la bossa. Si s'utilitza una bossa hermètica durant una comprovació rutinària de la dosi, cal treure temporalment la infusió de norepinefrina de la bossa per fer-ne la prova. Alternativament, poseu una bossa de protecció contra la llum sobre la infusió abans de la prova i col·loqueu-la a la bossa immediatament després de la prova.
Crear directrius. Establir directrius (o protocol) per a la valoració en infusió de norepinefrina (o altres fàrmacs valorats), incloent-hi concentracions estàndard, rangs de dosi segurs, increments típics de dosi valorada, freqüència de valoració (minuts), dosi/taxa màxima, valor basal i monitorització necessària. Si és possible, vincular les recomanacions a l'ordre de valoració del Registre Regulador de Medicaments (MAR).
Feu servir una bomba intel·ligent. Totes les infusions de norepinefrina s'infonen i es titulen mitjançant una bomba d'infusió intel·ligent amb el sistema de reducció d'errors de dosi (DERS) habilitat, de manera que el DERS pot alertar els professionals sanitaris sobre possibles errors de prescripció, càlcul o programació.
Habilita la compatibilitat. Sempre que sigui possible, habilita una bomba d'infusió intel·ligent bidireccional que sigui compatible amb els registres mèdics electrònics. La interoperabilitat permet que les bombes s'omplin prèviament amb configuracions d'infusió verificades prescrites pel metge (almenys a l'inici de la titulació) i també augmenta el coneixement de la farmàcia sobre quant queda a les infusions titulades.
Marqueu les línies i traceu les canonades. Etiqueteu cada línia d'infusió per sobre de la bomba i a prop del punt d'accés al pacient. A més, abans d'iniciar o canviar la bossa de norepinefrina o la velocitat d'infusió, conduïu manualment el tub des del recipient de la solució fins a la bomba i al pacient per verificar que la bomba/canal i la via d'administració siguin correctes.
Acceptar la inspecció. Quan se suspèn una nova infusió, cal una inspecció tècnica (per exemple, codi de barres) per verificar el fàrmac/solució, la concentració del fàrmac i el pacient.
Atureu la infusió. Si el pacient està estable en un termini de 2 hores després d'interrompre la infusió de norepinefrina, considereu la possibilitat d'obtenir una ordre d'interrupció del metge que el tracta. Un cop s'hagi aturat la infusió, desconnecteu immediatament la infusió del pacient, retireu-la de la bomba i llenceu-la per evitar l'administració accidental. També s'ha de desconnectar la infusió del pacient si la infusió s'interromp durant més de 2 hores.
Establir un protocol d'extravasació. Establir un protocol d'extravasació per a la norepinefrina espumosa. Les infermeres han d'estar informades sobre aquest règim, incloent-hi el tractament amb mesilat de fentolamina i evitar les compreses fredes a la zona afectada, que poden agreujar el dany tissular.
Avaluar la pràctica de titulació. Supervisar el compliment del personal amb les recomanacions per a la infusió de norepinefrina, els protocols i les prescripcions mèdiques específiques, així com els resultats dels pacients. Exemples de mesures inclouen el compliment dels paràmetres de titulació requerits per a la comanda; retard en el tractament; ús de bombes intel·ligents amb DERS habilitat (i interoperabilitat); iniciar la infusió a una velocitat predeterminada; titulació segons la freqüència prescrita i els paràmetres de dosificació; la bomba intel·ligent us alerta de la freqüència i el tipus de dosi, documentació dels paràmetres de titulació (haurien de coincidir amb els canvis de dosi) i danys al pacient durant el tractament.