Notícies

Pregunta: La norepinefrina és un medicament d’alta disponibilitat que s’administra per via intravenosa (IV) com a infusió contínua. És un vasopressor que es titula habitualment per mantenir una pressió arterial adequada i orientar la perfusió dels òrgans en adults i nens amb malalties crítiques amb una hipotensió o xoc greu que persisteix malgrat la rehidratació adequada de líquids. Fins i tot els errors menors en la titulació o la dosi, així com els retards en el tractament, poden provocar efectes secundaris perillosos. El sistema de salut multicèntric ha enviat recentment a l’ISMP els resultats d’una anàlisi de causa comuna (CCA) per a 106 errors de norepinefrina que es van produir el 2020 i el 2021. Explorar diversos esdeveniments amb CCA permet a les organitzacions recollir causes d’arrel comunes i vulnerabilitats del sistema. Les dades del programa d’informació de l’organització i de les bombes d’infusió intel·ligent es van utilitzar per identificar possibles errors.
ISMP va rebre 16 informes relacionats amb la noradrenalina el 2020 i el 2021 a través del Programa Nacional d'Informació d'errors de Medicació ISMP (ISMP MERP). Aproximadament un terç d'aquests informes tractava perills associats a noms, etiquetes o envasos similars, però no es van informar realment errors. Hem publicat informes de set errors de pacients amb norepinefrina: quatre errors de dosificació (16 d’abril de 2020; 26 d’agost de 2021; 24 de febrer de 2022); un error de concentració incorrecta; un error de titulació incorrecta del fàrmac; Interrupció accidental de la infusió de norepinefrina. Els 16 informes ISMP es van afegir al sistema de salut multicèntric CCA (n = 106) i es mostren els resultats agrupats (n = 122) per a cada pas del procés de consum de fàrmacs. S’inclou l’error reportat per proporcionar un exemple d’algunes causes comunes.
Prescriure. Hem identificat diversos factors causants associats a errors de prescripció, incloent l’ús innecessari d’ordres orals, prescriure norepinefrina sense l’ús de conjunts de comandaments i objectius i/o paràmetres de titulació poc clars o incerts (sobretot si no s’utilitzen conjunts de comandaments). De vegades, els paràmetres de titulació prescrits són massa estrictes o poc pràctics (per exemple, els increments prescrits són massa grans), cosa que dificulta el compliment de les infermeres en controlar la pressió arterial d’un pacient. En altres casos, els metges poden prescriure dosis basades en pes o no basades en el pes, però de vegades es confon. Aquesta prescripció fora de la caixa augmenta la probabilitat que els metges aigües avall cometin errors, inclosos els errors de programació de la bomba, ja que hi ha dues opcions de dosificació disponibles a la biblioteca de la bomba. A més, es va informar que els retards requerien aclariments de la comanda quan es va prescriure comandes incloïen instruccions de dosificació basades en pes i no pesades.
Un metge demana a una infermera que escrigui una recepta per a la norepinefrina per a un pacient amb pressió arterial inestable. La infermera va entrar a la comanda exactament com es va ordenar el metge oralment: 0,05 mcg/kg/min IV titulat a una pressió arterial mitjana (mapa) per sobre dels 65 mmHg. Però les instruccions de dosi del metge barregen una escalada de dosis no basades en el pes amb una dosi màxima basada en el pes: titula a un ritme de 5 mcg/min cada 5 minuts fins a una dosi màxima d’1,5 mcg/kg/min. La bomba d’infusió intel·ligent de l’organització no va poder titular la dosi MCG/Min a la dosi màxima basada en el pes, MCG/kg/min. Els farmacèutics van haver de comprovar les instruccions amb els metges, cosa que va suposar retards en proporcionar atenció.
Prepareu i distribuïu. Molts errors de preparació i dosificació es deuen a una càrrega de treball de farmàcia excessiva, agreujada pel personal de farmàcia que requereix una màxima concentració infusions de norepinefrina (32 mg/250 ml) (disponibles a les farmàcies de formulació 503B, però no disponibles en tots els llocs). conduir a multitasca i fatiga. Altres causes comunes dels errors de distribució són les etiquetes de noradrenalina amagades en bosses clares i la manca de comprensió del personal de farmàcia de la urgència de la dispensació.
Una co-infusió de norepinefrina i nicardipina en una bossa ambre fosca va anar malament. Per a infusions fosques, el sistema de dosificació va imprimir dues etiquetes, una a la bossa d’infusió i una altra a la part exterior de la bossa ambre. Les infusions de norepinefrina es van col·locar involuntàriament en paquets ambre etiquetats com a “nicardipina” abans de la distribució del producte per a l’ús de diferents pacients i viceversa. No es van observar errors abans de la seva dispensació o dosificació. El pacient tractat amb nicardipina va rebre norepinefrina, però no va causar danys a llarg termini.
administratiu. Els errors habituals inclouen la dosi o un error de concentració incorrectes, un error de velocitat incorrecte i un error de medicament incorrecte. La majoria d’aquests errors es deuen a una programació incorrecta de la bomba d’infusió intel·ligent, en part a causa de la presència de la selecció de dosis a la biblioteca de drogues, tant en pes com sense ella; errors d’emmagatzematge; La connexió i la reconnexió d’infusions interrompudes o suspeses al pacient van iniciar la infusió equivocada o no van marcar les línies i no les van seguir en començar o reprendre la infusió. Alguna cosa va passar malament a les sales d’urgències i els quiròfans, i la compatibilitat de la bomba intel·ligent amb els registres de salut electrònics (EHR) no estava disponible. També s’ha informat d’extravasació que comporta danys dels teixits.
La infermera va administrar norepinefrina tal com es dirigeix ​​a una velocitat de 0,1 µg/kg/min. En lloc de programar la bomba per lliurar 0,1 mcg/kg/min, la infermera va programar la bomba per lliurar 0,1 mcg/min. Com a resultat, el pacient va rebre 80 vegades menys norepinefrina del prescrit. Quan la infusió es va titllar gradualment i va assolir una taxa d’1,5 µg/min, la infermera va jutjar que havia arribat al límit màxim prescrit d’1,5 µg/kg/min. Com que la pressió arterial mitjana del pacient era encara anormal, es va afegir un segon vasopressor.
Inventari i emmagatzematge. La majoria dels errors es produeixen en omplir els armaris de dispensació automàtica (ADCs) o canviar els vials de norepinefrina en carros codificats. El motiu principal d’aquests errors d’inventari és el mateix etiquetatge i envasos. Tot i això, també s’han identificat altres causes comunes, com ara nivells estàndard baixos d’infusions de norepinefrina a l’ADC que eren insuficients per satisfer les necessitats de la unitat d’atenció al pacient, provocant retards del tractament si les farmàcies havien de compondre infusions per escassetat. El fet d’escanejar el codi de barres de cada producte de norepinefrina mentre emmagatzema ADC és una altra font d’error comuna.
El farmacèutic va omplir erròniament l’ADC amb una solució de norepinefrina preparada per a la farmàcia de 32 mg/250 ml al calaix de premix de 4 mg/250 ml del fabricant. La infermera va trobar un error mentre intentava rebre una infusió de norepinefrina de 4 mg/250 ml de l'ADC. El codi de barres de cada infusió individual no es va escanejar abans de ser col·locat a l’ADC. Quan la infermera es va adonar que només hi havia una bossa de 32 mg/250 ml a l’ADC (hauria d’estar a la part refrigerada de l’ADC), va demanar la concentració correcta. Les solucions d’infusió de norepinefrina 4mg/250ml no estan disponibles a les farmàcies a causa de la manca del fabricant de paquets de 4mg/250ml premixats, amb la qual cosa es produeixen retards en l’assistència a la infusió.
Supervisar. Supervisió incorrecta dels pacients, la titulació d’infusions de norepinefrina fora dels paràmetres de l’ordre i no preveure quan es necessita la següent bossa d’infusió són les causes més habituals dels errors de control.
Un pacient moribund amb ordres de “no reanimar” s’injecta amb norepinefrina per durar el temps suficient perquè la seva família s’acomiadi. La infusió de norepinefrina va acabar i no hi havia cap bossa de recanvi a l’ADC. La infermera va trucar immediatament a la farmàcia i va demanar una nova bossa. La farmàcia no va tenir temps per preparar el medicament abans que el pacient morís i acomiadés la seva família.
Perill. Tots els perills que no van provocar un error es reporten a l’ISMP i inclouen noms d’etiquetatge o medicaments similars. La majoria dels informes indiquen que l’envàs i l’etiquetatge de les diverses concentracions d’infusions de norepinefrina dispensades per subcontractadors de 503B semblen ser gairebé idèntics.
Recomanacions per a la pràctica segura. Considereu les següents recomanacions a l’hora de desenvolupar o revisar l’estratègia de la vostra instal·lació per reduir els errors en l’ús segur de les infusions de norepinefrina (i d’altres vasopressors):
Limitar la concentració. Estandarditza un nombre limitat de concentracions per al tractament de pacients pediàtrics i/o adults. Especifiqueu el límit de pes per a la infusió més concentrada que es reservi per a pacients amb restricció de líquids o que requereixin dosis més altes de norepinefrina (per minimitzar els canvis de la bossa).
Trieu un sol mètode de dosificació. Estandarditzar les prescripcions d’infusió de norepinefrina basades en el pes corporal (mcg/kg/min) o sense (mcg/min) per reduir el risc d’error. La American Society of Health System System Pharmacists (ASHP) Iniciativa de normes de seguretat4 recomana l’ús d’unitats de dosificació de norepinefrina en micrograms/kg/minut. Alguns hospitals poden estandarditzar la dosi a micrograms per minut segons la preferència del metge, tots dos són acceptables, però no es permeten dues opcions de dosificació.
Requereix prescriure segons la plantilla de comanda estàndard. Requereix una recepta d’infusió de norepinefrina mitjançant una plantilla d’ordenació estàndard amb camps necessaris per a la concentració desitjada, objectiu de titulació mesurable (per exemple, SBP, pressió arterial sistòlica), paràmetres de titulació (per exemple, la dosi inicial, la dosi, la unitat d’augment i la dosificació de la freqüència) cap amunt o cap avall), la via d’administració i la dosi màxima que no s’ha de superar i / o el metge assistit s’hauria de cridar. El temps de canvi predeterminat hauria de ser "estadística" perquè aquestes comandes tinguin prioritat a la cua de la farmàcia.
Limitar les comandes verbals. Limiteu les comandes verbals a les emergències reals o quan el metge no pugui introduir o escriure una comanda electrònica. Els metges han de prendre els seus propis arranjaments a menys que hi hagi circumstàncies atenuants.
Compreu solucions preparades quan estiguin disponibles. Utilitzeu concentracions de solucions de norepinefrina premixades de fabricants i/o solucions elaborades per venedors de tercers (com ara 503b) per reduir el temps de preparació de la farmàcia, reduir els retards del tractament i evitar els errors de formulació de farmàcia.
Concentració diferencial. Distingiu diferents concentracions fent -les visualment diferents abans de la dosificació.
Proporcionar nivells adequats de la taxa d’ADC. Ampliar -se a ADC i proporcionar infusions adequades de norepinefrina per satisfer les necessitats del pacient. Superviseu l’ús i ajusteu els nivells estàndard segons sigui necessari.
Creeu processos per al processament de lots i/o compostos a demanda. Com que pot trigar temps a barrejar la concentració màxima no reeditada, les farmàcies poden utilitzar diverses estratègies per prioritzar la preparació i el lliurament puntuals, incloses la dosificació i/o la compressió quan els contenidors estan buits en poques hores, demanades pel punt de cura o les notificacions de correu electrònic han de preparar -se.
Cada paquet/vial s’escaneja. Per evitar errors durant la preparació, distribució o emmagatzematge, escanegeu el codi de barres a cada bossa d’infusió de norepinefrina o vial per a la verificació abans de la preparació, distribució o emmagatzematge a l’ADC. Els codis de barres només es poden utilitzar en etiquetes que s’adhereixen directament al paquet.
Comproveu l’etiqueta de la bossa. Si s’utilitza una bossa de llum durant una comprovació de dosificació rutinària, la infusió de norepinefrina s’hauria d’eliminar temporalment de la bossa per fer proves. Alternativament, poseu una bossa de protecció de la llum sobre la infusió abans de provar -la i poseu -la a la bossa immediatament després de la prova.
Creeu directrius. Establiu directrius (o protocol) per a la titulació d’infusió de norepinefrina (o un altre medicament titulat), incloent concentracions estàndard, intervals de dosis segures, increments típics de la dosi de titulació, freqüència de titulació (minuts), dosi màxima/taxa, base i monitorització necessària. Si és possible, enllaceu les recomanacions a l’ordre de titulació del registre regulador de medicaments (MAR).
Utilitzeu una bomba intel·ligent. Totes les infusions de norepinefrina s’infusen i es titulen mitjançant una bomba d’infusió intel·ligent amb un sistema de reducció d’errors de dosi (DERS) habilitada de manera que els DERS puguin alertar els professionals de la salut sobre els possibles errors de prescripció, càlcul o programació.
Activa la compatibilitat. Sempre que sigui possible, permeteu una bomba d’infusió intel·ligent bidireccional que sigui compatible amb els registres de salut electrònics. La interoperabilitat permet prefabricar les bombes amb la configuració d’infusió verificada prescrita pel metge (almenys a l’inici de la titulació) i també augmenta la consciència de la farmàcia de la quantitat que queda en infusions titulades.
Marqueu les línies i traieu les canonades. Etiqueta cada línia d’infusió per sobre de la bomba i a prop del punt d’accés del pacient. A més, abans d’iniciar o canviar la bossa de norepinefrina o la velocitat d’infusió, recorre manualment el tub del contenidor de la solució a la bomba i el pacient per verificar que la bomba/canal i la via d’administració siguin correctes.
Acceptar la inspecció. Quan se suspèn una nova infusió, es requereix una inspecció tècnica (per exemple, codi de barres) per verificar el fàrmac/solució, la concentració de fàrmacs i el pacient.
Atureu la infusió. Si el pacient és estable en dues hores posteriors a la seva interrupció de la infusió de norepinefrina, considereu l’obtenció d’un ordre de discontinuació del metge tractant. Un cop aturada la infusió, desconnecteu immediatament la infusió del pacient, traieu -la de la bomba i descarteu per evitar l’administració accidental. La infusió també s’ha de desconnectar del pacient si la infusió s’interromp durant més de 2 hores.
Configureu un protocol d’extravasació. Configureu un protocol d’extravasació per a la norepinefrina espumosa. Les infermeres han de ser informades sobre aquest règim, incloent el tractament amb mesilat de fentolamina i evitar compreses en fred a la zona afectada, cosa que pot agreujar els danys dels teixits.
Avaluar la pràctica de titulació. Superviseu el compliment del personal de les recomanacions per a la infusió de norepinefrina, protocols i receptes específiques de metges, així com els resultats del pacient. Els exemples de mesures inclouen el compliment dels paràmetres de titulació necessaris per a la comanda; retard en el tractament; Ús de bombes intel·ligents amb DERS activades (i interoperabilitat); Iniciar la infusió a un ritme predeterminat; titulació segons la freqüència i els paràmetres de dosificació prescrits; La bomba intel·ligent us avisa sobre la freqüència i el tipus de dosi, la documentació dels paràmetres de titulació (haurien de coincidir amb els canvis de dosi) i els danys del pacient durant el tractament.