Notícies

Pregunta: La norepinefrina és un fàrmac d'alta disponibilitat que s'administra per via intravenosa (IV) com a infusió contínua. És un vasopressor que normalment es titula per mantenir la pressió arterial adequada i la perfusió de l'òrgan diana en adults crítics i nens amb hipotensió severa o xoc que persisteix malgrat una rehidratació adequada de líquids. Fins i tot errors menors en la valoració o la dosi, així com els retards en el tractament, poden provocar efectes secundaris perillosos. El sistema de salut multicèntric ha enviat recentment a l'ISMP els resultats d'una anàlisi de causa comuna (CCA) per a 106 errors de norepinefrina que es van produir el 2020 i el 2021. L'exploració de diversos esdeveniments amb CCA permet a les organitzacions recopilar causes arrel comunes i vulnerabilitats del sistema. Les dades del programa d'informes de l'organització i les bombes d'infusió intel·ligents es van utilitzar per identificar possibles errors.
L'ISMP va rebre 16 informes relacionats amb la noradrenalina el 2020 i el 2021 a través del Programa Nacional d'Informes d'Errors de Medicaments (ISMP MERP). Aproximadament un terç d'aquests informes tractava de perills associats a noms, etiquetes o embalatges similars, però en realitat no es va informar cap error. Hem publicat informes de set errors de pacients amb norepinefrina: quatre errors de dosificació (16 d'abril de 2020; 26 d'agost de 2021; 24 de febrer de 2022); un error de concentració incorrecta; un error de valoració incorrecta del fàrmac; interrupció accidental de la infusió de norepinefrina. Els 16 informes ISMP es van afegir al sistema de salut multicèntric CCA (n=106) i els resultats agrupats (N=122) per a cada pas del procés de consum de drogues es mostren a continuació. L'error informat s'inclou per proporcionar un exemple d'algunes causes comunes.
Prescriviu. Hem identificat diversos factors causants associats als errors de prescripció, inclòs l'ús innecessari d'ordres orals, la prescripció de norepinefrina sense l'ús de conjunts d'ordres i objectius i/o paràmetres de valoració poc clars o incerts (especialment si no s'utilitzen conjunts d'ordres). De vegades, els paràmetres de titulació prescrits són massa estrictes o poc pràctics (p. ex., els increments prescrits són massa grans), cosa que dificulta que les infermeres compleixin quan controlen la pressió arterial d'un pacient. En altres casos, els metges poden prescriure dosis basades en el pes o no basades en el pes, però això de vegades es confon. Aquesta prescripció fora de la caixa augmenta la probabilitat que els metges aigües avall cometin errors, inclosos errors de programació de la bomba, ja que hi ha dues opcions de dosificació disponibles a la biblioteca de la bomba. A més, es van informar retards que requereixen aclariments de comandes quan les comandes de prescripció incloïen instruccions de dosificació basades en el pes i no basades en el pes.
Un metge demana a una infermera que escrigui una recepta de norepinefrina per a un pacient amb pressió arterial inestable. La infermera va introduir l'ordre exactament tal com el metge va ordenar per via oral: 0,05 mcg/kg/min IV titulat a una pressió arterial mitjana objectiu (MAP) superior a 65 mmHg. Però les instruccions de dosificació del metge barregen l'augment de la dosi no basat en el pes amb una dosi màxima basada en el pes: titular a una velocitat de 5 mcg/min cada 5 minuts fins a una dosi màxima d'1,5 mcg/kg/min. La bomba d'infusió intel·ligent de l'organització no va poder valorar la dosi mcg/min a la dosi màxima basada en el pes, mcg/kg/min. Els farmacèutics van haver de consultar les instruccions amb els metges, cosa que va provocar retards en la prestació de l'atenció.
Preparar i distribuir. Molts errors de preparació i dosificació es deuen a una càrrega de treball excessiva de la farmàcia, agreujada pel personal de farmàcia que requereix infusions de norepinefrina de màxima concentració (32 mg/250 ml) (disponible a les farmàcies de formulació 503B però no disponible a totes les ubicacions). condueix a la multitasca i la fatiga. Altres causes habituals d'errors de dispensació inclouen les etiquetes de noradrenalina amagades en bosses estanques a la llum i la manca de comprensió per part del personal de la farmàcia de la urgència de la dispensació.
Una co-infusió de norepinefrina i nicardipina en una bossa d'ambre fosc va sortir malament. Per a les infusions fosques, el sistema de dosificació va imprimir dues etiquetes, una a la bossa d'infusió i una altra a l'exterior de la bossa ambre. Les infusions de norepinefrina es van col·locar inadvertidament en paquets ambre etiquetats com "nicardipina" abans de la distribució del producte per a l'ús de diferents pacients i viceversa. No es van detectar errors abans de la dispensació o la dosificació. El pacient tractat amb nicardipina va rebre norepinefrina però no va causar danys a llarg termini.
administrativa. Els errors comuns inclouen errors de dosi o concentració incorrectes, errors de velocitat incorrectes i errors de fàrmacs incorrectes. La majoria d'aquests errors es deuen a una programació incorrecta de la bomba d'infusió intel·ligent, en part a causa de la presència de selecció de dosis a la biblioteca de fàrmacs, tant en pes com sense; errors d'emmagatzematge; connexió i reconnexió de les infusions interrompudes o suspeses al pacient va iniciar la infusió incorrecta o no va marcar les línies i no les va seguir en iniciar o reprendre la infusió. Alguna cosa va sortir malament a les sales d'emergències i quiròfans, i la compatibilitat de les bombes intel·ligents amb els registres electrònics de salut (EHR) no estava disponible. També s'ha informat d'extravasació que provoca danys als teixits.
La infermera va administrar norepinefrina segons les indicacions a una velocitat de 0,1 µg/kg/min. En lloc de programar la bomba per lliurar 0,1 mcg/kg/min, la infermera va programar la bomba per lliurar 0,1 mcg/min. Com a resultat, el pacient va rebre 80 vegades menys norepinefrina que la prescrita. Quan la infusió es va graduar gradualment i va arribar a una velocitat d'1,5 µg/min, la infermera va considerar que havia arribat al límit màxim prescrit d'1,5 µg/kg/min. Com que la pressió arterial mitjana del pacient encara era anormal, es va afegir un segon vasopressor.
Inventari i emmagatzematge. La majoria dels errors es produeixen quan s'omplen els armaris de dispensació automàtics (ADC) o es canvien els vials de norepinefrina en carros codificats. El motiu principal d'aquests errors d'inventari és el mateix etiquetatge i embalatge. Tanmateix, també s'han identificat altres causes comunes, com ara nivells baixos estàndard d'infusions de noradrenalina a l'ADC que eren insuficients per cobrir les necessitats de la unitat d'atenció al pacient, provocant retards en el tractament si les farmàcies havien de recuperar les infusions per escassetat. No escanejar el codi de barres de cada producte de norepinefrina mentre s'emmagatzema l'ADC és una altra font habitual d'error.
El farmacèutic va tornar a omplir l'ADC per error amb una solució de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada per la farmàcia al calaix de premescla de 4 mg/250 ml del fabricant. La infermera va trobar un error mentre intentava rebre una infusió de norepinefrina de 4 mg/250 ml de l'ADC. El codi de barres de cada infusió individual no es va escanejar abans de col·locar-lo a l'ADC. Quan la infermera es va adonar que només hi havia una bossa de 32 mg/250 ml a l'ADC (hauria d'estar a la part refrigerada de l'ADC), va demanar la concentració correcta. Les solucions d'infusió de norepinefrina de 4 mg/250 ml no estan disponibles a les farmàcies a causa de la manca d'envasos premesclats de 4 mg/250 ml del fabricant, cosa que provoca retards en la barreja de l'assistència per infusió.
monitor. El seguiment incorrecte dels pacients, la valoració de les infusions de norepinefrina fora dels paràmetres de l'ordre i la no anticipació de quan es necessita la següent bossa d'infusió són les causes més freqüents d'errors de control.
A una pacient moribunda amb ordres de "no ressuscitar" se li injecta norepinefrina perquè duri el temps suficient perquè la seva família s'acomiada. La infusió de norepinefrina va acabar i no hi havia cap bossa de recanvi a l'ADC. La infermera va trucar immediatament a la farmàcia i va demanar una bossa nova. La farmàcia no va tenir temps de preparar el medicament abans que la pacient va morir i es va acomiadar de la seva família.
Perill. Tots els perills que no han provocat un error s'informen a l'ISMP i inclouen etiquetatges o noms de fàrmacs similars. La majoria d'informes indiquen que l'embalatge i l'etiquetatge de les diverses concentracions d'infusions de norepinefrina dispensades pels subcontractistes de 503B semblen ser gairebé idèntics.
Recomanacions per a una pràctica segura. Tingueu en compte les recomanacions següents quan desenvolupeu o reviseu l'estratègia de la vostra instal·lació per reduir els errors en l'ús segur de les infusions de norepinefrina (i altres vasopressors):
concentració límit. Estandarditzat per a un nombre limitat de concentracions per al tractament de pacients pediàtrics i/o adults. Especifiqueu el límit de pes per a la infusió més concentrada que es reservarà per als pacients amb restricció de líquids o que requereixin dosis més altes de norepinefrina (per minimitzar els canvis de bossa).
Trieu un mètode de dosificació únic. Estandarditzar les receptes d'infusió de norepinefrina segons el pes corporal (mcg/kg/min) o sense (mcg/min) per reduir el risc d'error. L'American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 recomana l'ús d'unitats de dosificació de norepinefrina en micrograms/kg/minut. Alguns hospitals poden estandarditzar la dosi a micrograms per minut depenent de la preferència del metge; tots dos són acceptables, però no es permeten dues opcions de dosificació.
Requereix prescripció segons la plantilla de comanda estàndard. Requereix una prescripció d'infusió de norepinefrina mitjançant una plantilla de comanda estàndard amb camps obligatoris per a la concentració desitjada, objectiu de valoració mesurable (p. ex., PAS, pressió arterial sistòlica), paràmetres de valoració (p. ex., dosi inicial, rang de dosi, unitat d'augment i freqüència de dosificació) o avall), la via d'administració i la dosi màxima que no s'ha de superar i/o s'ha de trucar al metge que l'atén. El temps de resposta predeterminat hauria de ser "estadística" perquè aquestes comandes tinguin prioritat a la cua de la farmàcia.
Limitar les ordres verbals. Limiteu les ordres verbals a emergències reals o quan el metge no pugui físicament introduir o escriure una ordre electrònicament. Els metges han de fer els seus propis arranjaments tret que hi hagi circumstàncies atenuants.
Compreu solucions ja fetes quan estiguin disponibles. Utilitzeu concentracions de solucions de norepinefrina premesclades de fabricants i/o solucions preparades per tercers venedors (com ara 503B) per reduir el temps de preparació de la farmàcia, reduir els retards del tractament i evitar errors de formulació de farmàcia.
concentració diferencial. Distingeix diferents concentracions fent-les diferents visualment abans de la dosificació.
Proporcioneu nivells de velocitat ADC adequats. Aprovisionar-se d'ADC i proporcionar infusions de norepinefrina adequades per satisfer les necessitats dels pacients. Superviseu l'ús i ajusteu els nivells estàndard segons sigui necessari.
Creeu processos per al processament per lots i/o composició a demanda. Com que pot trigar temps a barrejar la concentració màxima no bescanviada, les farmàcies poden utilitzar una varietat d'estratègies per prioritzar la preparació i el lliurament puntuals, inclosa la dosificació i/o compressió quan els envasos estan buits en hores, demanades pel punt d'atenció o s'han de rebre notificacions per correu electrònic. preparat.
Cada paquet/vial s'escaneja. Per evitar errors durant la preparació, la distribució o l'emmagatzematge, escanegeu el codi de barres de cada bossa o vial d'infusió de norepinefrina per a la verificació abans de la preparació, la distribució o l'emmagatzematge a l'ADC. Els codis de barres només es poden utilitzar a les etiquetes que es col·loquen directament al paquet.
Comproveu l'etiqueta de la bossa. Si s'utilitza una bossa estanca a la llum durant un control rutinari de la dosificació, la infusió de norepinefrina s'ha de treure temporalment de la bossa per a la prova. Alternativament, poseu una bossa de protecció lleugera sobre la infusió abans de la prova i col·loqueu-la a la bossa immediatament després de la prova.
Crear directrius. Establiu directrius (o protocol) per a la valoració per infusió de norepinefrina (o un altre fàrmac titulat), incloses les concentracions estàndard, els intervals de dosi segurs, els increments típics de la dosi de titulació, la freqüència de titulació (minuts), la dosi/taxa màxima, la línia de base i el seguiment necessari. Si és possible, enllaceu les recomanacions a l'ordre de valoració del registre regulador de medicaments (MAR).
Utilitzeu una bomba intel·ligent. Totes les infusions de norepinefrina s'infonen i es valoren mitjançant una bomba d'infusió intel·ligent amb el sistema de reducció d'errors de dosi (DERS) habilitat perquè el DERS pugui alertar els professionals sanitaris dels possibles errors de prescripció, càlcul o programació.
Activa la compatibilitat. Quan sigui possible, habiliteu una bomba d'infusió intel·ligent bidireccional que sigui compatible amb els registres mèdics electrònics. La interoperabilitat permet que les bombes s'omplin prèviament amb la configuració d'infusió verificada prescrita pel metge (almenys a l'inici de la titulació) i també augmenta la consciència de la farmàcia sobre la quantitat que queda en les infusions titulades.
Marqueu les línies i traceu les canonades. Etiqueteu cada línia d'infusió a sobre de la bomba i prop del punt d'accés del pacient. A més, abans d'iniciar o canviar la bossa de norepinefrina o la velocitat d'infusió, encamineu manualment el tub des del recipient de la solució fins a la bomba i el pacient per verificar que la bomba/canal i la via d'administració siguin correctes.
Acceptar la inspecció. Quan se suspèn una nova infusió, cal una inspecció tècnica (p. ex. codi de barres) per verificar el fàrmac/solució, la concentració del fàrmac i el pacient.
Atureu la infusió. Si el pacient està estable dins de les 2 hores posteriors a la interrupció de la infusió de norepinefrina, consideri obtenir una ordre d'interrupció del metge tractant. Un cop s'atura la infusió, desconnecteu immediatament la infusió del pacient, traieu-la de la bomba i descarteu-la per evitar l'administració accidental. La infusió també s'ha de desconnectar del pacient si la infusió s'interromp durant més de 2 hores.
Establir un protocol d'extravasació. Establiu un protocol d'extravasació per fer espuma de norepinefrina. Les infermeres s'han d'informar sobre aquest règim, inclòs el tractament amb mesilat de fentolamina i l'evitació de compreses fredes a la zona afectada, que poden agreujar el dany dels teixits.
Avaluar la pràctica de la valoració. Supervisar el compliment del personal amb les recomanacions per a la infusió de norepinefrina, els protocols i les prescripcions mèdiques específiques, així com els resultats dels pacients. Alguns exemples de mesures inclouen el compliment dels paràmetres de valoració requerits per a la comanda; retard en el tractament; ús de bombes intel·ligents amb DERS habilitat (i interoperabilitat); iniciar la infusió a una velocitat predeterminada; valoració segons la freqüència prescrita i els paràmetres de dosificació; la bomba intel·ligent us avisa de la freqüència i el tipus de dosi, la documentació dels paràmetres de titulació (haurien de coincidir amb els canvis de dosi) i el dany del pacient durant el tractament.